Transfert de dossier

 Pour le transfert des dossiers veuillez S.V.P. complèter, imprimer, signer le formulaire et le faire parvenir à la clinique par courrier et pour les cas urgents balayez la demande et l’envoyez a centrebellesdents@gmail.com.
LA SIGNATURE DU PATIENT EST REQUISE. Des frais raisonnables de transfert de dossier et duplication des radiographies,modèles et fichiers des frais de livraison vous seront chargés.

S'il vous plaît, décrire votre demande :

 

Signature du patient:……………………………………………………………………

© 2018